FORMULAIRE à remplir pour être malade :
Ce formulaire doit être remis au moins 21 jours avant la date à laquelle vous souhaitez voir débuter la maladie :NOM........................................................... NUMERO DE POINTAGE..........................................
SERVICE......................................................... FONCTION............................................................
NATURE DE LA MALADIE.................................................................................................................
DATE DE DEBUT DE LA MALADIE........................................................................................ [/b]
(
Les demandes relatives a une grossesse doivent être remises 12 mois a l'avance, et accompagnées
du formulaire N° WS.36/2498). Consentement de l'époux/épouse :...................................................AVEZ VOUS DEJA DEMANDE A SOUFFRIR DE CETTE MALADIE ?........................................................
SI OUI A QUELLE DATE ?...............................................................................................................
SOUHAITEZ VOUS QUE CETTE MALADIE SOIT: BENIGNE / GRAVE / INVALIDISANTE / FATALE ? *
EN CAS DE MALADIE FATALE, SOUHAITEZ VOUS QUE L INCAPACITE SOIT PERMANAENTE ?.................
Les demandeurs d'une maladie fatale sont priés d'indiquer au bas du formulaire, s'ils souhaitent que la Direction soit présente aux funérailles.SOUHAITEZ VOUS ETRE MALADE: A LA MAISON / A L HOPITAL / A LA COSTA BRAVA / AUX SEYCHELLES / AUX ANTILLES ? *
SOUHAITEZ VOUS QUE LA MALADIE SOIT DE NATURE CONTAGIEUSE ?.............................................
SI OUI, INDIQUEZ LE NOMBRE DE PERSONNES QUE VOUS SOUHAITEZ CONTAMINER.........................
VOUS A T ON DEJA REFUSE UNE DEMANDE DE MALADIE ?................................................................
SI OUI, PRECISEZ LES MOTIFS DU REFUS:......................................................................................
SOUHAITEZZ VOUS QUE VOTRE EPOUX / EPOUSE SOIT INFORME DE VOTRE MALADIE SI IL / ELLE PRENDS CONTACT AVEC LA DIRECTION ?...................................................................................................
J'atteste sur l'honneur l'excactitude des renseignements portés ci-dessus.SIGNATURE:............................................ DATE:..............................................
Il est rappelé aux demandeurs que les demandes seront satisfaites en fonction de leurs mérite et que les demandes réitérées plus de trois fois dans l'année seront considérées commes abusives et non-conformes à l'interêt général de la société. EN AUCUNS CAS, les employés ne bénéficieront de plus d'une maladie fatale par an.* Rayez la mention inutile